Terapia familiar (Por Dolores Mosquera, especialista en el trastorno límite de personalidad y autora de muchas obras sobre el tema)

"Quiero resaltar la importancia del trabajo con familiares como complemento a la terapia individual. En determinados casos (sobre todo cuando el paciente convive o se relaciona con sus familiares o depende económicamente de ellos), esto es especialmente importante, porque el patrón familiar y las relaciones existentes interfieren en nuestro trabajo a nivel individual con los pacientes. Creo que este tema es tan amplio que requeriría otro manual aparte"

"Actitudes en primera toma de contacto con los familiares:

1)     Acuden desesperados, comentan que llevan años así, que cada vez es peor y que no hay salida.

2)     Después de una entrevista y una valoración (si se tiene claro el diagnóstico y puede ser de utilidad comentarlo), se les explica el problema.

3)     Por lo general reaccionan con agradecimiento, con alivio y esperanza.

Sin embargo, durante la terapia nos solemos encontrar con otras actitudes muy diferentes. Lo que en principio puede parecer un familiar desesperado y con muchas ganas de ayudar, puede resultar una relación patológica de co-dependencia que, inevitablemente, va a interferir en la terapia. Del mismo modo, lo que puede parecer un familiar distante, puede acabar siendo el mejor aliado y mayor apoyo en la terapia con estas personas.

Actitudes durante la terapia

Nos solemos encontrar con tres formas típicas de actuar por parte de los familiares:

1)     Los que siguen pautas y colaboran (agilizando así la mejoría de la persona).

2)     Los que esperan a que “les quiten el problema” o “las tonterías de la cabeza” e intentan mantenerse al margen.

3)     Los que permanecen críticos a cualquier cambio y temen perder su papel de cuidadores.

Esto último suele ser frecuente entre madres. Por lo general, cuando estas madres empiezan a ver cambios, se suelen asustar y rechazar cualquier pauta o sugerencia. Esto tiene una explicación muy lógica: Tienen terror al cambio y a lo desconocido y, en ocasiones, a perder su función de cuidadores. Si han dedicado su vida a cuidar y a proteger al paciente, ¿cuál sería su papel si éste mejora, se vuelve independiente y ya no necesita toda su atención y cuidados? Es común en esta circunstancia, ver que cuando el paciente mejora, el cuidador empeora, y viceversa. Ejemplo de familiar: “Cuando mi hijo mejoró tanto, yo caí en una profunda depresión”. A veces, aún teniendo la certeza de que quieren que el paciente mejore y se recupere, tengo la sensación de que es como si estuviesen esperando a que se meta la pata para poder decir “ves como no va a cambiar nunca”, “si ya te dije yo que esto no podía durar”, “la única que lo puede aguantar soy yo que soy su madre”.

Mi intención no es ofender a ningún familiar que se sienta identificado con algunos de estos comentarios o comportamientos. Simplemente, destacar que el entorno familiar juega un papel vital en la posible evolución y mantenimiento de la mejoría de estos pacientes y que, al igual que he dicho en relación a los terapeutas, no es suficiente con tener buena intención para poder ayudarles. Los familiares necesitan ayuda para sacar provecho de esa buena intención y poder así ayudar a la persona con TLP.

La función del terapeuta familiar

Entre otras cosas, la función del terapeuta consiste en:

1)     Explicar y conseguir que los familiares comprendan en qué consiste el trastorno, aprendiendo así qué rasgos y cualidades son propios de la persona y cuáles se deben al trastorno, y cómo pueden ayudar a la persona afectada.

2)     Averiguar cuáles son los patrones de interacción (las formas de relacionarse) que están generando conflicto e interfiriendo o impidiendo la mejoría o recuperación, como pueden ser comentarios invalidantes, provocadores, hostiles, críticos, sarcásticos, conductas de sobreprotección, miedo a que el paciente se suicide, amenazas, chantajes emocionales, ultimátums...

3)     Proporcionar a la familia una guía de actuación útil para modificar este patrón, siempre respetando y adaptándose a la naturaleza de la familia.

4)     Recordar a los familiares que esto es un proceso lento, es necesario ir paso a paso y no forzar al paciente a hacer “vida normal” antes de estar preparado para ello.

Al principio, cuando el problema es muy evidente (autolesiones, conductas peligrosas para el afectado o sus allegados, intentos de suicidio, etc.) los familiares suelen estar muy atentos e intentan apoyar a la persona en todo lo posible. Sin embargo, cuando la persona ha adquirido un mínimo de estabilidad y tranquilidad y deja de presionarse o machacarse psicológicamente, o no lo manifiesta porque está intentando pensar de forma más positiva (algo que se trabaja en terapia y que es difícil de lograr), la mejoría se da por hecha y son los propios familiares los que empiezan a presionar e incluso a exigir que la persona reanude sus actividades y ritmo de vida “normal”. Si este intento de “sanación” no es abordado a tiempo, lo que realmente ocurre es una recaída instantánea.

Si el paciente ha mejorado lo suficiente para hablar claramente acerca de sus sentimientos, intentará clarificar las cosas y dar su propio punto de vista. En este momento los familiares pueden reaccionar de diversas formas: entre ellas, darse cuenta de lo que acaba de ocurrir y apoyar al paciente, o ponerse a la defensiva y contestar con frases del tipo “si lo sé no te digo nada”, “si no voy a poder hablar contigo o decir lo que pienso, muy bien no estás”... generando así una confusión y culpabilidad en el paciente que le puede llevar a un descontrol y sensación de “no poder hacer nada bien” o “para esto me he esforzado tanto”.

PRUDENCIA ANTE LOS RESULTADOS DE LA TERAPIA: NO HAY QUE CANTAR VICTORIA MUY RAPIDO!

Lo que suele pasar es que los familiares, al ver que el paciente ha mejorado en muchos aspectos de su vida y la relación terapéutica es constante (acude a terapia de forma regular, hace los ejercicios e incluso parece “contento” y animado con las cosas que va aprendiendo en la terapia), se crean unas expectativas poco realistas en las que pretenden que la persona generalice de forma inmediata esos logros al resto de su vida “si eres constante para ir a terapia, también lo puedes ser para ir a trabajar”, “si te centras haciendo los ejercicios del programa, también te puedes centrar para estudiar”. Aunque el objetivo es que el paciente generalice esos logros al resto de su vida, necesita tiempo para poder hacerlo.

Puede resultar extraño que la persona muestre tanto interés en el proceso terapéutico y que quiera saber tantas cosas acerca de su trastorno y/o de sus compañeros de grupo. Esto puede generar malos entendidos por parte de los familiares que pueden pensar que el paciente se esta regodeando en sus propios problemas. A veces, para sorpresa del paciente, ante sus esfuerzos, se puede encontrar con respuestas del tipo: “estás demasiado metido en tus problemas y eso no es bueno”, “hablas mucho acerca de lo que te pasa, parece que te gusta estar así”.

TOMANDO NOTA: LAS COMPARATIVAS NO SON BUENAS!

A veces, también hacen comparativas entre sus compañeros de grupo y personas “normales”. En una ocasión, el hermano de una paciente le dijo que no debería acudir al grupo y que tenía que empezar a relacionarse con gente “normal”, pero no se dio cuenta de que así le estaba llamando “anormal” a su propia hermana, que también formaba parte de ese grupo... Son este tipo de comentarios los que pueden hacer mucho daño y descontrolar mucho a los afectados cuando todo parece ir bien y la mejoría es evidente. Quizás una posible solución sería la que nos dio una madre que tendía a realizar comentarios del tipo: “A ver si te relacionas con gente normal” Ella nos comentó que en una ocasión su hijo le había contestado “imagínate que la madre de “x” le dice a su hijo que no quiere que se relacione conmigo, ¿te gustaría?” Según ella comprendió lo que su hijo le intentaba decir y aceptó que no puede juzgar ni elegir a sus amistades y que a ella no le gustaría que nadie dijese eso de su hijo y menos cuando éste está haciendo lo posible por ponerse bien.

ENTENDER EL TLP Y ESTAR INFORMADO ES POSITIVO

Mostrar interés por el trastorno, hablar acerca de su problema y/o sus compañeros de grupo, es bueno porque significa que lo entienden o que tienen interés por llegar a comprender lo que está ocurriendo para poder cambiarlo y mejorarlo... Acudir a terapia de forma regular, mostrar interés y hacer los ejercicios no sólo es bueno, es todo un logro por parte de las personas con TLP.

LA TERAPIA ES IMPORTANTE

Por esto es muy importante recordar a los familiares que la terapia es algo muy personal entre el paciente y el terapeuta y que en caso de que surjan dudas acerca del proceso terapéutico, lo mejor es comentarlo con el terapeuta, antes de transmitir sus propias dudas o miedos a la persona afectada y provocar o desencadenar una recaída, un retroceso e incluso un abandono de la terapia. Puede que también resulte extraño para algún profesional que un paciente con este trastorno se involucre tanto en la terapia, pero lo cierto es que, desde que trabajo con ello, uno de los problemas que ha surgido y en el que he tenido que intervenir ha sido aclarar que la relación terapéutica y el interés por parte de los pacientes en el programa de tratamiento es algo positivo, no negativo.

Ejemplo de comentarios de familiares: “Me parece que hay cosas más importantes y que no está haciendo ahora”, “cuando hablamos de las vacaciones, una de sus mayores preocupaciones era faltar a las sesiones de terapia, ¿es eso normal?”. Claro que es normal porque por primera vez en su vida el paciente está siendo constante en algo y teme no poder retomar ese ritmo si se distancia demasiado. Esto también se aborda en la terapia y se explica al paciente que a la vuelta de sus vacaciones se retomarán las sesiones y que, si surge algún problema durante las vacaciones, siempre podrá contactar con el terapeuta y hablarlo. Se trata de normalizar los miedos y no darle más importancia de la que tiene, no hay que asustarse por si el paciente “tiene dependencia” o “cómo va a hacer cuando termine la terapia”.

No castiguemos a los afectados por confiar en alguien o tomarse en serio una terapia, ayudémosles a independizarse poco a poco y paso a paso, sin prisas. Ellos mismos se darán cuenta de esto e irán distanciando las sesiones.